Slepo crevo – uloga, bol, simptomi, lečenje, operacija

Šta je slepo crevo, gde se nalazi i kakva je njegova uloga? Ljudski stomak, ljudski gastrointestinalni trakt je jedna fantastična struktura. Zbog čega? Zbog toga što ne samo da on mora nekako da pokrene hranu kroz skoro šest metara dugačko crevo, već mora i da razbije tu hranu na molekule, potom da razbije te molekule na manje molekule, a onda da apsorbuje manje molekule u krvotoku i da sve vreme filtrira toksine, održava ravnotežu dobrih i loših bakterija, pa čak i da zadrži otpadne proizvode dok ne budu spremni za eliminaciju. Nije li sve ovo potpuno fantastično?

Celokupan GI trakt je dugačko crevo sa nekoliko slojeva (slojevi zidova creva) koje je omotano mišićima (mišićima creva) i obloženo različitim ćelijama koje štite organizam od sadržaja (mukoza creva). Ono ima apsorpcione površine, pravi antitela i generiše hormone koji odgovaraju na sadržaj i prilagođavaju čitav sistem (neuroendokrini sistem).

Apendiks ili slepo crevo je mali, vijugavi završetak GI trakta. Ono i dalje sadrži sve važne elemente anatomije i fiziologije GI trakta, ali je prilagođeno da bude van glavnog puta. Da bismo bolje shvatili anatomiju i fiziologiju slepog creva, trebalo bi da ga razložimo i da počnemo od onih krupnijih delova, krećući se ka manjim.

Slepo crevo je mala tubularna ekstenzija sa desne strane debelog creva, vrlo blizu mesta gde tanko crevo ulazi u debelo crevo. Njegova dužina  je prilično varijabilna i kreće se od 2.5 cm pa sve do 20 cm.

Debelo crevo ima tri spoljašnje uzdužne mišićne trake koje se zovu tenije i koje rastežu debelo crevo ravnomerno oko oboda debelog creva. Slepo crevo proizilazi iz tzv. slepog džepa cecuma gde se spajaju tri tenije. Zapravo, najlakši način pronalaženja slepog creva tokom operacije jeste da se povuče debelo crevo, pronađu tenije, a zatim da se izvrnu dok se ne pronađe apendiks.

Slepo crevo ima sopstveno snabdevanje krvlju u listićima masnoća koji proističu iz mezenterije cecuma. Postoji mala apendikalna arterija koja ide kao arkada duž donje ivice organa.

Kada se mikroskopski posmatra apendiks onda se vidi njegova tubularna priroda. On ima uobičajenu seroznu debelu peritonealno pokrivenu grupu ćelija, zatim mišićne slojeve i sloj vezivnog tkiva koji se zove submukoza. Ispod submukoze je tanak sloj mišića i, na kraju, oblažući sloj koji se zove mukoza.

Mukoza apendiksa je veoma slična onoj koja se nalazi u debelom crevu, s tim što je ova mukoza ispunjena jamama koje se zovu “kripte Liberkuna”. Ove kripte su veoma interesantne jer ih ima u crevima i obavljaju različite funkcije. Prvo, crevni sadržaj, hrana, stolica, itd. se taru o mukozne ćelije dok se pročišćuju. Mukozne ćelije creva koje ih zamenjuju uvek rastu iz kripti kako bi se ponovo pojavile u oblozi creva. Tamnoljubičaste ćelije u osnovi kripti su zapravo crevne matične ćelije.

Kripte takođe imaju i veće ćelije koje se nazivaju peharaste (mukozne) ćelije, koje proizvode mukozu koja izlazi iz kripti, pere ih, a potom podmazuje i štiti mukozu creva od njihovog sadržaja.

Slepo crevo je drugačije od debelog creva po tome što slepo crevo ima dosta limfoidnih agregata u submukozi. Ove kolekcije belih krvnih zrnaca dosta liče na limfne čvorove na drugim mestima. Smatra se da ovi agregati proizvode sekretorna antitela koja pomažu u rukovanju toksinima unutar stomaka.

Mišići želuca su napravljeni tako da mogu da pokreću sav materijal napred, odnosno da ga guraju. Da bi se ovo postiglo, mišići su programirani da se stežu u određenom ritmu stvarajući talas, koji se naziva peristaltika (crvasto kretanje), a koji pomera sadržaj unutar lumena te sekcije ka napred.

Slepo crevo je, dakle, produžetak debelog creva koji kreira vijugav rezervoar na kraju prvog dela debelog creva. Stolica se meša u cecumu pre nego što krene napred. Jedan deo stolice može da pređe u slepo crevo, ali apendiksna peristaltika uspe da je odgurne nazad u debelo crevo. Apendiks takođe pravi mukozu i antitela koja se takođe guraju u cecum uz pomoć peristaltike.

Kada je reč o funkciji i ulozi slepog creva u organizmu, onda možemo reći da ona do danas nije u potpunosti jasna i poznata. Jedna teorija kaže da slepo crevo deluje kao skladište za “dobre” bakterije i ponovno pokretanje digestivnog trakta kada smo prošli kroz probleme sa dijarejom i povraćanjem. Neki naučnici, pak, smatraju da je slepo crevo potpuno beskorisno i da je ono neki zaostatak iz naše evolucione prošlosti. Tome u prilog govori i činjenica da hirurško uklanjanje slepog creva ne izaziva nikakve veće promene u našem organizmu niti zdravstvene probleme.

Probaćemo da navedemo šta kažu najnovija istraživanja na ovu temu. Kod odraslih ljudi se sada smatra da je slepo crevo primarno uključeno u imunološke funkcije. Limfoidno tkivo počinje da se akumulira u slepom crevu ubrzo nakon rođenja i dostiže svoj vrhunac između druge i treće dekade života, opadajući naglo odmah nakon toga i praktično nestajući nakon 60. godine života. Međutim, u prvim godinama razvoja, apendiks deluje kao limfoidni organ, učestvujući i pomažući u sazrevanju B limfocita, kao i u proizvodnji klase antitela poznatih kao imunoglobulin A. Istraživači takođe tvrde da je slepo crevo uključeno u proizvodnju molekula koji pomažu u direktnom pokretanju limfocita do različitih lokacija u organizmu.

U ovom kontekstu, čini se da je funkcija apendiksa da izloži bela krvna zrnca širokom spektru antigena ili stranih supstanci koje su prisutne u gastrointestinalnom traktu. Dakle, apendiks verovatno pomaže da suzbije potencijalno destruktivno humoralne odgovore antitela dok promoviše lokalni imunitet. Apendiks uzima antigene iz sadržaja creva i reaguje na ove sadržaje. Ovaj lokalni imuni sistem igra vitalnu ulogu u fiziološkom imunom odgovoru i u kontroli hrane, lekova, mikrobnih i virusnih antigena. Veza između ovih lokalnih imunih reakcija i inflamatorne crevne bolesti u kojoj tkivo individue biva napadnuto od imunog sistema je trenutno pod istragom.

U prošlosti je slepo crevo često rutinski uklanjano i odbacivano tokom drugih abdominalnih operacija kako bi se sprečila bilo kakva mogućnost kasnijeg napada apendicitisa. U današnje vreme, slepo crevo se ostavlja u slučaju da kasnije zatreba za rekonstruktivnu operaciju ako se uklanja mokraćna bešika. U takvim operacijama, deo creva se formira u zamenu za bešiku, a slepo crevo se koristi da se rekreira sfinkter mišić kako bi pacijent bio u stanju da zadrži urin.

Pored toga, apendiks se koristi da bi zamenio bolesnu uretru, dozvoljavajući urinu da putuje iz bubrega u bešiku. Tako se apendiks, koji se nekada smatrao nefunkcionalnim tkivom, danas smatra važnim pomagalom koje može biti iskorišćeno u raznim rekonstruktivnim operacijama. Više se ne uklanja rutinski i ne odbacuje se ako je zdrav.

Kakvi problemi mogu da nastanu sa slepim crevom?

Kod ljudi, uobičajena oboljenja koja mogu da pogode slepo crevo su apendicitis i karcionoidni tumori. Iako naučnici smatraju da je slepo crevo korisno u organizmu, oni preporučuju uklanjanje obolelog slepog creva jer nelečen apendicitis ili kancer apendiksa mogu biti fatalni.

Upala slepog creva – apendicitis

Apendicitis se definiše kao upala ili inflamacija unutrašnjeg sloja slepog creva. Bez obzra na to što su dijagnostika i terapeutika napredovale u medicini, upala slepog creva se i dalje smatra hitnim kliničkim slučajem jer izaziva akutni abdominalni bol.

Klinička prezentacija upale slepog creva je veoma nedosledna. Klasična istorija podrazumeva anoreksiju i periumbilikalni bol praćen mučninom u desnom donjem kvadrantu, kao i povraćanje koje se pojavljuje u oko 50 % slučajeva. Karakteristike upale slepog creva, tj. simptomi su sledeći:

  • bol u abdomenu, koji je najuobičajeniji simptom;
  • mučnina koja se javlja kod 61-92 % pacijenata;
  • anoreksija koja se javlja kod 74-78 % pacijenata;
  • povraćanje koje skoro uvek prati pojavu bolova, a povraćanje koje prethodi bolu ukazuje na opstrukciju creva;
  • dijareja ili konstipacija i to kod 18 % pacijenata.

Kako izgledaju bolovi u stomaku koji su nastali zbog upale slepog creva?

Bolovi počinju kao periumbilikalni ili epigastrični. Pacijent obično leži, uvija bokove i skuplja kolena na gore kako bi smanjio pokrete i tako ublažio bol. Trajanje simptoma je manje od 48 sati kod približno 80 % odraslih, ali ima tendenciju da bude duže kod starijih osoba i kod onih sa perforacijom.

Nalazi fizičkog pregleda uključuju sledeće:

  • promenljiva osetljivost, bol pri pipanju, rigidnost i odbrana od pritiska su najsigurniji nalazi;
  • osetljivost u donjem desnom kvadrantu abdomena je prisutna kod 96 % pacijenata, ali nije specifična;
  • levi donji kvadrant je takođe osetljiv i može biti glavna manifestacija kod pacijenata sa situs inversus ili kod pacijenata sa dugim slepim crevom koje se proteže u levi donji kvadrant;
  • male bebe dečaci i dečaci ponekad imaju inflamaciju hemiskrotuma;
  • kod trudnica, bol u donjem desnom kvadrantu i osetljivost dominiraju u prvom tromesečju, ali u drugoj polovini trudnoće mogu se pojaviti bolovi u gornjem desnom kvadrantu ili bolovi sa desne strane.

Kod malog broja pacijenata mogu se pojaviti i ovi znaci:

  • bol u donjem desnom kvadrantu sa palpitacijama levog donjeg kvadranta što sugeriše na peritonealnu iritaciju;
  • bol u donjem desnom kvadrantu sa internom i eksternom rotacijom uvijenog desnog kuka; to sugeriše da je upaljeni apendiks lociran duboko u desnom hemipelvisu;
  • bol u donjem desnom kvadrantu pri ekstenziji desnog kuka ili sa fleksijom desnog kuka protiv otpora;
  • oštar bol u donjem desnom kvadrantu pojačan voljnim kašljanjem koji sugeriše na lokalizovani peritonitis.

Upala slepog creva je često i urgentno hirurško stanje koje se mora odmah rešavati. Upala slepog creva se može javiti iz nekoliko razloga kao što je na primer infekcija slepog creva, ali je najvažniji razlog opstrukcija lumena slepog creva. Ako se ne tretira, apendicitis može da ima za posledicu teške komplikacije, uključujući perforaciju i sepsu, pa čak i smrt.

Patofiziologija upale slepog creva

Navodno, apendicitis je uzrokovan opstrukcijom lumena slepog creva iz raznih razloga. Nezavisno od etiologije, veruje se da opstrukcija dovodi do povećanja pritiska unutar lumena. Takvo povećanje je povezano sa konstantnom sekrecijom tečnosti i mukusa iz mukoze, kao i stagnacije ovog materijala. U isto vreme, crevne bakterije unutar apendiksa se multiplikuju, što vodi do regrutovanja belih krvnih zrnaca i formiranja gnoja i subsekventnog visokog pritiska u intraluminalnom delu.

Ukoliko postoji opstrukcija apendiksa, intraluminalni pritisak raste ultimativno iznad vena apendiksa što dovodi do opstrukcije venskog izliva. Kao posledica, dešava se ishemija zida apendiksa, a to rezultira gubitkom epitelnog integriteta i omogućava invaziju bakterija na zid slepog creva. U roku od nekoliko sati, ovo lokalno stanje se može pogoršati zbog tromboze apendikularne arterije i vena, što dovodi do peroforacije i gangrene apendiksa ili do peritonitisa.

Najčešći uzroci luminalne opstrukcije su limfoidna hiperplazija sekundarna za inflamatornu bolest creva ili infekcije koje su više uobičajene tokom detinjstva i rane mladosti, potom fekalna staza i fekalitis. Razlog mogu biti i paraziti ili veoma retko strana tela i neoplazme.

Fekaliti se formiraju kada kalcijumove soli i fekalni debris bivaju posloženi oko nidusa zgusnutog fekalnog materijala koji se nalazi u apendiksu. Limfna hiperplazija je povezana sa različitim inflamatornim i zaraznim poremećajima, uključujući i Kronovu bolest, gastroenteritis, amebijazu, respiratorne infekcije i mononukleozu.

Opstrukcija lumena slepog creva je ređe povezana sa bakterijama (Yersinia, adenovirus, cytomegalovirus, actinomycosis, Mycobacteria, Histoplasma), parazitima, stranim materijalom, tuberkulozom i tumorima.

Operacija slepog creva

Apendektomija i dalje ostaje jedini kurativni tretman upale slepog creva, ali se lečenje pacijenata sa apendicealnom masom može obično podeliti u sledeće tri kategorije:

  • pacijenti sa flegmonom ili malim apscesom: nakon intravenske antibiotičke terapije, sledi operacija posle 4-6 nedelja;
  • pacijenti sa većim i dobro definisanim apscesom: nakon perkutane drenaže sa intravenskim antibiotikom, pacijent može biti otpušten sa kateterom na lokaciji; operacija se izvodi nakon zatvaranja fistule;
  • pacijenti sa multipregradnim apscesom: ovi pacijenti zahtevaju ranu hiruršku drenažu.

Iako postoje mnoge kontroverze kada je u pitanju neoperativno upravljanje akutnom upalom creva, antibiotici igraju značajnu ulogu u lečenju pacijenata sa ovim stanjem. Antibiotici moraju pružiti potpunu aerobnu i anaerobnu pokrivenost. Trajanje administracije je blisko povezano sa fazom upale slepog creva u vreme dijagnoze, uzimajući u obzir intraoperativne nalaze ili postoperativni razvoj događaja.

Prema nekoliko nalaza, antibiotičku profilaksu treba davati pre svake operacije slepog creva. Kada pacijent postane afebrilan i normalizuje broj belih krvnih zrnaca, antibiotički tretman se može prekinuti. Cefotetan i cefoksitin su najbolji izbor antibiotika.

Nega u hitnoj pomoći tokom napada slepog creva

Odeljenje hitne pomoći mora proceniti veću grupu pacijenata koji predstavljaju hitne slučajeve sa abdominalnim bolom svih etiologija sa ciljem približavanja stopostotnoj osetljivosti na dijagnozu.

Treba uspostaviti intravenski pristup i administrirati agresivnu kristaloidnu terapiju pacijentima sa kliničkim znacima dehidracije ili septikemije. Pacijenti kod kojih se sumnja na upalu slepog creva ne bi trebalo da primaju ništa putem ustiju.

Sama operacija slepog creva danas je gotovo rutinska stvar. Klasična operacija počinje otvaranjem reza u desnom donjem kvadrantu stomaka pacijenta. Rez obično nije veći od 7cm.

Kada hirurg dođe do slepog creva, on ga fizički odstrani od debelog creva. Rez se zatvara i ušiva.

Pre zatvaranja stomaka, proverava se okolina mesta na kome je ležalo slepo crevo i traže se moguće promene koje su mogle da nastanu ako je perforirano slepo crevo izlilo gnoj.

Moderniji način rešavanja upale slepog creva jeste laparoskopska operacija. Ovakva operacija je prvi put izvedena 1987. godine. U skoro 90 % slučajeva, ova operacija, odnosno hirurški zahvat, je uspešna, čak i sa perforiranim slepim crevom.

Prednosti laparoskopske apendektomije uključuju manji ožiljak i smanjenje mogućnosti za postoperativne infekcije ranice. Neke studije pokazuju da laparoskopska apendektomija skraćuje boravak u bolnici i oporavak kada se uporedi sa otvorenom apendektomijom.

Mane laparoskopske apendektomije su povećani troškovi i vreme trajanja operacije, koje je oko 20 minuta duže od otvorene apendektomije.

Jedine komplikacije koje se mogu dogoditi sa operacijom slepog creva su infekcija rane, opstrukcija creva, dehiscencija ili abdominalni apsces.

Izvori:

Wikipedia

http://ultrazvucnipregledi.com/slepo-crevo.php

http://www.mojpedijatar.co.rs/zablude-o-zapaljenju-slepog-creva/

Atlas klinika